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7. Les enjeux
VII. Les enjeux de cette pandémie
1. Stratégie vaccinale
Les autorités nationales mettront en oeuvre des campagnes de vaccination en fonction de leur plan national de préparation à une pandémie. Les trois objectifs d´une stratégie de vaccination sont les suivants :
- préserver l’intégrité du système de soins et des infrastructures essentielles
- réduire la morbidité et la mortalité
- réduire la transmission du virus de la grippe pandémique au sein des communautés
Pour atteindre ces objectifs, les pays peuvent appliquer plusieurs stratégies de déploiement des vaccins, mais celles-ci doivent toujours être adaptées à la situation épidémiologique et aux ressources nationales et correspondre à la capacité du pays de se procurer des vaccins et d’organiser des campagnes de vaccination.
Il y a deux grandes stratégies de déploiement de vaccins : la vaccination de masse et la vaccination des personnes à risque.
a. Vaccination de masse
La ministre de la Santé a déclaré vouloir « proposer à tous les Français qui le souhaitent la vaccination dont ils ont besoin, sans rendre cette vaccination obligatoire. Sans doute y aura-t-il un échelonnement dans la livraison, mais à la fin décembre, tout ceux qui le souhaitent pourront être vaccinés », a-t-elle précisé.
D’après les experts du virus A(H1N1), vacciner un Français sur deux (soit environ 30 millions de personnes), suffirait à protéger l’ensemble de la population Française.
Or pour certains spécialistes, la décision de vacciner toute une population devrait clairement s’appuyer sur des résultats d’études conduites en population et publiées dans de grandes revues soumises à la critique des scientifiques. A ce jour, nous ne disposons pas d´étude probante sur l’efficacité du vaccin anti grippe utilisé en masse (en particulier sur la sécurité d’utilisation du vaccin pandémique, ce qui est normal, en cas d’utilisation dans de larges segments de la population jeune, sur l’acceptation sociale d’une telle stratégie).
b. Vaccination des populations à risque
Les recommandations de vaccination sont en cours de préparation. Comme, dans un premier temps, la quantité de vaccins disponible ne sera pas suffisante, il faudra procéder par étapes et envisager de vacciner certaines catégories de la population. On pense d´abord :
- Aux personnes avec un risque élevé de complications en cas de grippe A H1N1/09 : femmes enceintes, enfants (dès 6 mois) et les adultes de tout âge ayant une maladie pulmonaire, une maladie cardiaque, une faiblesse du système immunitaire ou une maladie chronique fragilisante comme le diabète, l’insuffisance rénale, ou une maladie du sang
- Aux personnes susceptibles de transmettre le virus à des personnes avec un risque élevé de complications : personnel soignant et médical ainsi que toutes les personnes en contact direct avec des patients, ou vivant dans le même foyer que des personnes présentant un risque élevé de complications.
- A certains professionnels devant assumer des tâches indispensables au bon fonctionnement de la société (service d’ambulance, police, pompiers, etc.)
c. Innocuité du vaccin
Les vaccins pandémiques sont fabriqués selon les normes établies, mais les démarches d’AMM sont menées selon des procédures accélérées. Selon l’OMS, ces procédures ne compromettent ni la qualité, ni l’innocuité du vaccin. Cependant, il s’agit de produits nouveaux, de sorte qu’ils comportent un risque inhérent de provoquer des réactions légèrement différentes chez l’homme. Une surveillance étroite et l’investigation de toutes les manifestations indésirables graves suite à l’administration du vaccin sont indispensables.
On garde notamment en mémoire la campagne de vaccination antigrippale de 1976 aux Etats-Unis, qui avait entraîné des cas de syndrome de Guillain Barré. Des études laissent en effet à penser que la vaccination régulière contre la grippe saisonnière pourrait être associée à une augmentation du risque de syndrome de Guillain-Barré de l’ordre d’un à deux cas par million de personnes vaccinées. Lors de la campagne de vaccination antigrippale de 1976, ce risque a augmenté pour atteindre environ dix cas par million de personnes vaccinées, ce qui a conduit à un retrait du vaccin. L’incident a mené à une méfiance répandue envers les vaccins en général.
Néanmoins, l´OMS rappelle que contrôle de la qualité pour la production des vaccins antigrippaux s’est substantiellement amélioré depuis les années 1970.
2. Enjeux socio économiques
Il faut s’attendre à un nombre élevé de cas et, par conséquent, à un fort taux d’absentéisme, ce qui contribuera à une désorganisation socio économique. On ne s’attend pas à ce que toutes les parties du monde ou d’un même pays soient gravement touchées en même temps. Les perturbations socio-économiques peuvent être temporaires, mais elles peuvent être amplifiées par l’étroite interdépendance à laquelle on assiste aujourd’hui en matière d’échanges commerciaux. Elles risquent d’atteindre un pic lorsque l’absentéisme entravera le fonctionnement des services essentiels – eau, gaz, électricité, transports et communications.
Pour évaluer l´impact socio-économique de la pandémie, il faut distinguer les coûts directs, liés à la maladie en elle-même, et les coûts indirects, liés à la perte de production.
a. Coûts directs
Les coûts directs, supportés par le système de santé (consultations, hospitalisations, etc...) risquent d´être élevés : le nombre de consultations de médecine générale va augmenter, ainsi que la consommation d´antiviraux, et les arrêts de travail.
L’achat de vaccins antigrippaux va aussi aggraver le déséquilibre des comptes de la Sécurité Sociale : en effet, l’assurance-maladie prendra à sa charge la moitié de cette dépense de 880 millions d’euros - le solde étant assumé par l’Etat.
b. Coûts indirects
Les coûts liés à la perte de production sont prépondérants, avec un retentissement important sur l’économie du pays : à titre d´exemple, la grippe saisonnière est responsable de 10 % de l’absentéisme au travail. Le nombre moyen de jours d’absence en raison d’une grippe est compris entre 3 et 7 jours. Une performance altérée et des temps de réaction réduits (de 20 à 40 %), en raison de la grippe, peuvent compromettre la santé et la sécurité au travail.
Une pandémie ne ferait à priori aucun dégât matériel mais pourrait toucher le personnel d’entreprises vitales, avec des effets-domino pour d’autres entreprises et services vitaux. C´est pourquoi les entreprises françaises sont priées par le gouvernement de prendre des mesures en vue d’une éventuelle pandémie de grippe A(H1N1) à la rentrée. Le ministère du Travail demande aux secteurs fournissant des services vitaux tels que l’alimentation, la défense, la sécurité civile, les soins, la fourniture d’énergies (dont électricité), le transport en commun, les télécommunications, les banques, etc.de mettre au point un Plan de continuité d’activité (PCA). Ce plan doit leur permettre de fonctionner en situation de crise majeure, en manquant notamment de ressources humaines.
Une circulaire de la Direction générale du travail diffusée le 3 juillet préconisait déjà une série de mesures. « Il en va de la survie de l’économie nationale ». Cette circulaire décrivait les possibles modifications profondes et exceptionnelles des conditions de travail des salariés, nouveaux horaires, aménagements de postes et des lieux de travail, polyvalence pour remplacer les absents. Il demande aux entreprises de constituer des stocks de masques et d’instaurer des mesures d’hygiène renforcées.
Le gouvernement envisage également le recours à des mesures extrêmes sur le plan du droit du travail, comme le rappel des retraités ou la « modification des plages d’ouverture » .
Certains syndicats patronaux recommande à leurs adhérents, de constituer des stocks supplémentaires pour faire face aux éventuelles pénuries d’approvisionnement. Ils leur demande de refuser la participation à des congrès et d’acquérir les équipements nécessaires au télétravail via Internet. En effet, le télétravail demande une infrastructure informatique adaptée, et souvent plusieurs mois de préparation pour être opérationnel. Néanmoins il dépend totalement de la fourniture en électricité et du maintien du fonctionnement des télécommunications.
c. Désorganisation sociale : mesures de la phase 6 en France
Si la maladie se répand massivement, notre quotidien s’en trouvera fortement bouleversé à tous les niveaux.
En fonction de la propagation de la grippe A/H1N1, Les autorités françaises se préparent à une éventuelle pandémie à la rentrée avec un passage en phase 6, ce qui obligerait le Gouvernement Français à prendre des mesures contraignantes. En voici quelques exemples :
| Mesures barrières de freinage de la transmission du virus humain sur le territoire national |
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| Maintien des activités |
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Libre au gouvernement ensuite de mettre en œuvre ces dispositions en entier ou en partie, car le plan est une base de travail qui permet de réagir. Les modalités ne sont pas closes et restent modulables en fonction des nécessités.
Concernant les universités, « chaque établissement a élaboré son « plan pandémie », également appelé « plan de continuité pédagogique et administrative ». Il s’agit à la fois de protéger la santé des personnels et des étudiants et d’assurer la poursuite de l’enseignement, même en cas de fort absentéisme voire de fermeture. Au niveau 6, les universités pourraient être amenées à fermer leurs locaux mais la décision en revient au préfet et aucune automaticité n’est prévue en ce domaine. Une des priorités est d’ailleurs d’inciter les personnels et les étudiants à utiliser les adresses courriel qui leur sont fournies par leurs établissements, afin d’être informés de toute mesure les concernant. Il sera également demandé à toute personne se sachant atteinte par le virus de signaler sa situation à son établissement.
De son côté l´OMS est en consultation avec les gouvernements et des experts sur les rassemblements de foule, qui concerne le sport, des concerts, et d´autres genres de choses (Coupe du Monde de Football, pélerinage à la Mecque...), afin d’émettre des recommandations sur les précautions à prendre pour limiter les risques d’expansion du virus de la grippe A.
3. Justice et équité dans la disponibilité des fournitures médicales
Cette pandémie constitue une sorte de crise mondiale qui nécessite une réponse mondiale par le partenariat et la solidarité, notamment envers les pays en voie de développement, qui seront vraisemblablement les pays les plus touchés puisque les moins préparés.
a. Pays en voie de développement les plus touchés
La « pandémie qui se montre pour le moment relativement peu grave dans les pays riches pourrait avoir un effet dévastateur dans le monde en développement », a averti la directrice générale de l’OMS, Margaret Chan. « L’expérience passée nous montre que la grippe peut provoquer une affection bénigne dans les pays riches mais une maladie plus sévère avec un taux de létalité plus élevé dans les pays en développement » : environ 85 % des personnes souffrant de maladies chroniques se situent dans les pays en voie de développement, ce qui signifie qu’on trouve dans ces régions le plus grand nombre de personnes exposées au risque d’infections graves ou mortelles par le virus H1N1.
b. Réserves de fournitures médicales insuffisantes
Beaucoup de pays en voie de développement n’ont pas les réserves de médicaments nécessaires ou n’ont pas conclu d’accords d’achat avec les producteurs pour assurer la protection de leur population si une pandémie était déclarée.
Leurs dirigeants s’inquiètent de l’accès aux futurs vaccins car les pays développés, Etats-Unis et Europe en tête, en ont déjà préempté la majorité des doses. Dans certains pays, le problème actuel est l’approvisionnement en antiviraux.
De plus, le coût d’une campagne de vaccination sera prohibitif pour la plupart des pays en développement :« Les pays en voie de développement ont besoin d’environ un milliard de dollars d’ici à la fin de l’année pour faire face à la pandémie de grippe A/H1N1 », a déclaré le 6 juillet à Genève le secrétaire général de l’ONU Ban Ki-moon.
c. Mesures à mettre en place
Des procédures accélérées vont être mises en place à la Banque mondiale pour approuver un financement de 500 millions de dollars, destiné à aider les pays à se préparer à une pandémie grippale. Ces mesures devraient permettre d’aider les pays à faibles revenus à acquérir des médicaments, et des fournitures, à organiser des campagnes de communication à destination du grand public et à renforcer la surveillance de la maladie.
Pour garantir à tous les pays un accès juste et équitable aux fournitures médicales, l´OMS collabore très étroitement avec ses partenaires, dont les États Membres, les donateurs, les producteurs industriels de vaccins, et d’autres groupes possédant des stocks et disposés à les partager avec l’OMS en vue de distribuer des antiviraux aux pays qui en ont besoin.
Plusieurs industriels se sont déjà engagés à affecter une part de leur production de vaccins au profit des pays en voie de développement.
Cependant, se concentrer uniquement sur la négociation avec les fabricants pour augmenter les réserves et réduire les prix ne résoudra pas entièrement le problème. La production de versions génériques des médicaments contre la grippe sera sûrment cruciale pour s’assurer que ces pays pourront se procurer ces médicaments, et ce, à un prix abordable. Dans les pays où les traitements conseillés sont brevetés, les gouvernements et/ou les détenteurs du brevet devraient faire en sorte que celui-ci ne constitue pas une barrière pour les producteurs du médicament générique. Les gouvernements pourrait s’en assurer en délivrant des licences obligatoires selon lesquelles le détenteur du brevet reçoit des royalties. Une alternative pour ces sociétés serait de placer leur brevet dans une « communauté de brevets » : il s’agit d’un mécanisme qui permet aux producteurs génériques de produire des médicaments selon des conditions de licence équitables.
A noter que les pays en développement disposent d’une expérience stratégique et pratique considérable dans la délivrance de vaccins dans le cadre de campagnes de vaccination de masse. Le principal problème ne sera pas la faisabilité de cette opération, mais de garantir en temps utile l’accès à des quantités suffisantes de vaccins.
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